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Fachartikel Ärztekammer Salzburg

 

Das Pausieren von Gerinnungshemmern bei Vorhofflimmern ist gefährlich und oft unnötig

 

Dr. Jochen Schuler, Dr. Günter Heyer


Die orale Antikoagulation (OAK) bei Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Thrombembolierisiko (CHADS2-Score >1) stellt eine der wirksamsten Prophylaxemaßnahmen in der inneren Medizin dar (1). Entsprechend ist sie auch heute sehr weit verbreitet, besonders bei älteren Patienten. In eigenen Erhebungen aus dem Jahre 2007 bei stationären internistischen Patienten aus Salzburg fanden sich bei 22,3% der Patienten über 75 Jahren orale Vitamin K Antagonisten (Sintrom®, Marcoumar®) in der Dauermedikation (2).
Die häufigste Indikation für die Gabe von OAK ist heutzutage das Vorhofflimmern. Die Gruppe der Menschen die wegen Vorhofflimmern antikoaguliert werden, wird in der Zukunft noch weiter wachsen und das Spektrum der Antikoagulantien hat sich mit den neuen oralen Antikoagulantien (Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®)) zuletzt deutlich erweitert, was das Management dieser Patienten nur scheinbar erleichtert.


Ein Problem beim klinischen Management von oral antikoagulierten Patienten tritt immer dann auf, wenn diese einen operativen Eingriff benötigen und die OAK auf Wunsch der Operateure oder als unbedachter Automatismus pausiert werden soll. Die Blutgerinnung  gerät dann oft längerfristig durcheinander und es wird ein Rebound der Gerinnung befürchtet mit vermehrten Thrombembolien nach dem Pausieren.


Mit den neuen Gerinnungshemmern bestehen diesbezüglich noch wenige Erfahrungen. Bei den Vitamin K-Antagonisten lässt sich das Thrombembolierisiko nach dem Pausieren mittlerweile ganz gut abschätzen. Nach einer rezenten pharmakoepidemiologischen Studie aus Dänemark mit knapp 50000 antikoagulierten Vorhofflimmer-Patienten (61% Männer, mittleres Alter 71 Jahre) wird die OAK innerhalb von 3,5 Jahren nach Therapiebeginn bei dreiviertel der Patienten mindestens einmalig unterbrochen oder wider ganz abgesetzt. Insgesamt wurden in diesem Register über 67000 Unterbrechungen der OAK registriert (3).


Nach dem Absetzen bzw. Pausieren der OAK häuften sich Thrombembolien und Todesfälle. Die Inzidenz von fatalen und nicht fatalen Thrombembolien während einer Unterbrechungsperiode war mehr als doppelt so hoch wie unter laufender OAK (14,2 vs. 6,9 Ereignisse pro 100 Patientenjahre). Leider ist aus dem Register nicht bekannt, warum die OAK im Einzelfall unterbrochen wurde und ob überbrückend mit Heparinen gearbeitet wurde.


Ein Pausieren der OAK vor Zahneingriffen, Gastroskopien oder kleinen chirurgischen Eingriffen ist also hinsichtlich thrombembolischer Ereignisse nicht ungefährlich sollte daher im Einzelfall sehr gut überlegt bzw. möglichst vermieden werden. Viele dieser chirurgischen Eingriffe können in geübter Hand auch sicher unter laufender OAK durchgeführt werden. In der Kardiologie gehen beispielsweise in den letzten Jahren mehr und mehr Operateure dazu über, unter laufender OAK Herzkatheter durchzuführen und Herzschrittmacher zu implantieren. Eine Metaanalyse der publizierten Studien (4) hat jüngst gezeigt, daß eine Schrittmacherimplantation unter laufender OAK sogar mit wesentlich weniger Blutungskomplikationen  verbunden ist, als das lange geübte perioperative „Heparinbridging“ (OR 0,3, 95%CI: 0,18- 0.5, p <0,01).
Dieses immer noch sehr häufig anzutreffende Überbrücken der OAK-Pause mit niedermolekularen Heparinen (LMWH) ist im Übrigen durch keinerlei randomisierte Studien abgesichert. Die diesbezüglichen Empfehlungen haben das Niveau von Expertenempfehlungen (Level C). Dabei scheint die periprozedurale Gabe von LMWH im Vergleich zur ersatzlosen OAK-Pause überhaupt nicht die Thrombembolierate zu mindern. Dies hat ein kürzlich publiziertes „Systematic Review“ von 34 publizierten Studien zu diesem Thema ergeben (5). Das Heparin-Bridging hatte nach diesem Review nur einen Effekt: es verdreifachte die Häufigkeit von perioperativen Blutungskomplikationen!
Vor diesem Hintergrund wird auch von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in den aktuellen Leitlinien zu Vorhofflimmern das „Heparinbridging“ nur noch bei sehr hohem Schlaganfallrisiko  (St.p. Schlaganfall, mechanische Herzklappe) empfohlen (1). Zum Vorgehen beim Heparinbridging sei auf die Arbeiten der ARGE Perioperative Gerinnung der österreichischen Gesellschaft für Anästhesie (OEGARI) verwiesen (6).

Praktisch schlägt die ESC vor, bei Vorhofflimmer-Patienten chirurgische Eingriffe mit überschaubarem Blutungsrisiko unter Weiterführung der OAK im subtherapeutischen Bereich durchzuführen und - bei ausreichender postoperativer Blutungskontrolle - die OAK mit der üblichen Erhaltungsdosis (ohne erneutes Loading) am Abend oder Morgen nach dem Eingriff weiterzuführen. Dieses Vorgehen wäre also eng mit dem Operateur und/oder dem Anästhesisten abzustimmen. Generell wäre eine blutungsarme Operationsmethode zu bevorzugen und selbstverständlich auf eine sorgsame Blutstillung zu achten.

Bei einer Herzkatheteruntersuchung und –intervention brauchen antikoagulierte Vorhofflimmer-Patienten die OAK in aller Regel gar nicht mehr unterbrechen. Der Eingriff kann bei diesen Patienten in geübter Hand sehr sicher über den transradialen Zugang erfolgen. Bei diesem Zugangsweg ist auch bei voller Antikoagulation eine Nachblutung sehr gut kontrollierbar.


1.    Camm AJ et al. 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2010, 31, 2369
2.    Schuler J et al. Wi Kli Wo 2008, 120, 733
3.    Raunsø J, et al. Eur Heart J 2012, 33, 1886
4.    Ghanbari H, et al. Am J Cardiol 2012, 110, 1482
5.    Siegal D et al. Circulation 2012, 126, 1630
6.    www.oegari.at/arbeitsgruppe.asp


Korrespondenzadresse:
Dr. Jochen Schuler
Herzkatheterlabor Dr. Heyer
Lasserstraße 37, 5020 Salzburg

Dieser Artikel wurde an die Ärztekammer Salzburg versandt: Mehr Infos unter:

www.aeksbg.at